适应证：

心脏外科病人应用主动脉内球囊反搏的适应症为：

一、术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术危险性大的复杂病例。如瓣膜手术病人术前心功能 NYHA IV 级，冠状动脉搭桥术前射血分数 <30%
二、急性心肌梗塞并发心原性休克或合并室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者，术前术后的循环支持；

三、心脏直视手术后不能脱离体外循环者；

四、心脏手术后用药物难以纠正的低心排血量综合征；

五、终末期心脏病患者行心脏移植或置入人工心脏前后的循环支持；

六、高危心脏病人施行重大非心脏手术；

七、血流动力学指征：

1 ．心脏指数 < 2L · m · min ；

2 ．平均动脉压 (MAP) <8kPa ( 60 mmHg) ;

3 ． 左房压 (LAP) 或肺毛楔压（ PCWP) > 2 ． 66 kPa (20 mmHg) ;

4 ．成人尿量 < 20 ml / h ，四肢凉，发绀，末梢循环差。

患者出现上述情况时，调整心脏前负荷，积极应用药物治疗，特别是多巴胺或多巴酚丁胺 > 20ug ． kg ． min ， 血流动力学指标仍无改善，应及早开始反搏治疗。多数作者的经验证明，具备指征的患者，开始治疗越早，获救的希望越大。

禁忌证：

一、心脏畸形矫治不满意；

二、中度以上主动脉瓣关闭不全；

三、主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂或主动脉、髂动脉梗阻性疾病；

四、心脏停搏、心室纤颤；

五、终末期心脏病，又不宜施行心脏移植；

六、严重的出血倾向或出血性疾病（特别是脑出血者）。

七、不可逆的脑损害；

八、恶性肿瘤发生远处转移。

术前准备：

一、手术前应根据患者身材大小选择合适的球囊导管，原则上宁小勿大，以免损伤主动脉壁。合适的球囊导管充盈后应占据降主动脉横截面的 90%-95% ，其容积大小应大于每搏心排血量的50% 。成年男性可选择容积35-40ml的球囊导管，成年女性宜选择容积为 30-35ml者，小儿酌减。

二、反搏装置要事先调整好。球囊导管插入后接至安全室，选择触发方式，调定触发定时点.

三、反搏治疗前各种压力监测管，如动脉压、中心静脉压、左房压或肺毛细血管楔压插管以及输液、导尿起搏导管均应继续留置，术后密切监测。

手术基本装置：

主动脉内球囊反搏的基本装置包括球囊导管、气源和反搏控制装置（ 反搏泵）。

一、球囊导管

由高分子材料聚氨酯类制成，具有较好的抗血栓性能和生物组织相容性，只供一次性使用。球囊囊壁薄而透明，有良好的柔韧度。球囊外形有单囊和双囊两种，单囊及双囊的远端球囊呈纺锤形，双囊的近端球囊较小，呈圆形。球囊两端与导管密封，导管内不同的方向和部位均有小孔与球囊相通，以利气体进出均匀分布。导管的近端与带有硬壳的透明安全气室相连接。球囊分为不同型号，容积2.5-40ml不等，供不同体重的儿童和成人选用。球囊的近端或近端圆形球囊先充气（该部位导管上气孔较多），接着远端球囊充气而发生序贯式膨隆。这样，胸主动脉远端的血流先被阻断，随着球囊膨隆，降主动脉内血液被挤向近端，主动脉弓和升主动脉内压力升高.

二、反搏控制装置

主要由压力驱动系统、监测设备、电源和蓄电池、二氧化碳储备筒及报警系统等部分组成。压力驱动系统包括真空泵和气体压缩机、正负压力强度、心电图触发装置及其调控部分。目前临床上广泛应用的反搏装置主要是美国产 Datascope 和 Kontron 两种。新型反搏装置 Datascope 90 型由微电脑控制，可追踪心率变化，监测和代偿心律失常，自动控制能力大为加强，反搏疗效显著提高。目前，临床上多采用二氧化碳作球囊充气，球囊一旦漏气，可在出现并发症之前很快被吸收.

手术方法：

常用的球囊导管插入方法有三种：

一、股动脉切开法

（一）双侧腹股沟区备皮。消毒皮肤，铺无菌巾。因左髂总动脉较右侧短而直，易于插管，一般选用左股动脉进路.

（二）肝素化后，于腹股沟韧带之下，沿股动脉走行作5-6cm 长的纵切口，游离出股动脉及股深动脉，分别套阻断线

（三）取一段长5-6cm, 内径1cm的涤纶人造血管，近心端剪成45度斜面，预凝，套于球囊导管上，控制股动脉血流，纵行切开股动脉1-1.5cm

（四）在撤去股动脉近侧阻断钳的同时，将球囊导管插入股动脉内。收紧阻断线止血，调节导管位置，连接反搏泵

（五）将人造血管斜面与股动脉切口，以5-0聚丙烯线连续缝合法进行吻合。紧靠吻合口，以粗丝线双重结扎人造血管，使之无漏血。将导管固定稳妥，撤去主动脉远端阻断钳

（六）球囊导管的拔除 拔除球囊导管后，于靠近股动脉处切断人造血管，并连续缝合使之闭合。有时需以取栓导管插入切口近侧和远侧股动脉内，取除可能存在的血栓.

二、经皮穿刺法

（一）选择搏动较强的一侧股动脉，消毒铺巾，局部麻醉，于腹股沟韧带下2cm股动脉搏动明显处，行股动脉穿刺，将导引钢丝通过穿刺针置于股动脉内，退出穿刺针.

（二）在钢丝导引下，将扩张器送入股动脉，再送入扩张导管，套管远端约2-3cm留在体外以控制出血.

（三）退出扩张器及导引钢丝，扩张套管留置于股动脉内.

（四）取球囊导管，球囊部分暂留在保护套内以免损坏。球囊导管远端连接三通开关及注射器。抽净囊内气体，同时将其缠绕柄顺时针方向旋转卷紧球囊，使球囊全长完全、均匀地缠绕在导管上.

（五）测量股动脉穿刺点到胸骨角的长度作为导管插入深度。以生理盐水浸湿球囊导管后，通过导管腔将球囊导管送至胸主动脉内

（六）外撤扩张套管，动脉内仅留大约8cm, 打开三通开关，解除球囊内的真空状态。将缠绕柄逆时针方向旋转，使球囊复原。导管远端接至反搏泵，开始反搏.

三、主动脉插管法

此法适用于股动脉太细或有病变，导管不能进入者。心脏直视手术后不能脱离体外循环者，可在体外循环下用本法插管.

（一）升主动脉夹侧壁钳，钳内作主动脉纵切口。

（二）采用4-0聚丙烯线连续缝合法，将经过预凝的12号涤纶人造血管与主动脉切口进行吻合。如主动脉壁易碎，宜加用Teflon毡条.

（三）用血管钳阻断人造血管，开放主动脉侧壁钳，检查有无吻合口漏血。

（四）在胸骨正中切口的下方作上腹部小切口，经此切口将人造血管的远端拉出，并进行修剪，使其在前纵隔内不发生扭曲。

（五）测量球囊导管长度，并于相应部位打结作标记，以便将球囊送至左锁骨下动脉起点远侧。将球囊导管插入人造血管，经上腹部小切口、纵隔，然后在减慢灌注矸子流量、放开阻断钳的同时，将球囊导管送入升主动脉，并继续前进，经主动脉弓送入近侧胸主动脉，至标志线处。

（六）球囊垫环随导管前行至人造血管的远端，绕脐带绳扎紧。恢复全流量。绕过人造血管和球囊垫环扎紧第二道脐带绳。

（七）人造血管远端从上腹部小切口引出，缝一针固定到皮下组织上。绕球囊导管间断缝合皮肤切口，使人造血管不致从切口突出。

（八）撤除主动脉内导管 在手术室内，使用无菌手术器械。消毒皮肤，铺无菌巾，导管周围皮肤局麻，用50ml注射器抽净囊内气体。钳夹球囊导管并切断。人造血管边缘夹2-3把止血钳，切断环绕球囊垫环的脐带绳和结扎线。

（九）迅速撤出球囊导管，钳夹人造血管。修剪人造血管末端，结扎并缝闭。将人造血管末端推送入皮肤小切口和纵隔内，缝合小切口。个别病人因皮下感染，需在全麻下再次 开胸，取除整个人造血管。

术后处理：

（一）球囊导管插入后接至安全室，选择触发方式。用心电图触发者，应选择R波高尖的导联（R波大于0.5 mV）。充气点选在主动脉瓣关闭切迹之后，放气点在下次收缩之前。充气量要逐渐加大。

（二）根据压力波形调整球囊充盈和排空的时间，使之在心脏舒张期相当于动脉重搏波切迹处充盈，在心脏收缩期前排空，从而使收缩压尽量降低，舒张压尽量升高。

（三）反搏后舒张压波峰应高于收缩压，保持在13.5-14.6kPa(100-110mmHg) 。舒张压低于收缩压时，应考虑球囊过小或充气不足。终末舒张压下降不应超过1.3kPa（10mmHg），如过大可能是放气过早（在主动脉开放前），应予纠正。

（四）体外循环前已行球囊反搏者，术中球囊导管可留置原处，供转流后再用。转流中用内部触发，保持球囊轻度充气和缓慢反搏，体外循环后用鱼精蛋白中和肝素者，可仅用阿司匹林0.5克直肠内注入，4-6小时1次。

（三）反搏有效的最佳心率为90-110次/分钟，如心率过快，适当应用药物（如心得安）使心率减慢。心率>140/min时，可改用2:1反搏。

（四）如血流动力学指标稳定改善，可逐渐减少升压药和正性肌力药物剂量。情况继续好转，则逐渐减少反搏频率，缩短舒张期球囊充盈时间，并逐渐减少球囊充盈容积。

( 五）球囊导管位置应拍胸片检查，并据以调整。如发现左上肢脉搏减弱或消失，可能是导管减弱左锁骨下动脉，应稍退出。

（六）血流动力学稳定12-24小时后,可减少球囊充气量，或改为2:1 3:1反搏。每次调整后，如血压不下降，中心静脉压、左房压正常，尿量>30ml/h ，神志清醒，反应敏捷，表明病情稳定，可以撤停。停止反搏的观察时间不应超过1小时，以防动脉血栓形成。

二、术后一般处理

（一） 抗凝治疗 肝素0.6~0.8mg/kg, 静脉注射,4-6 小时1次。首次在插入导管前给予。禁用肝素的病人，可用低分子右旋糖酐静脉滴注， 10~20ml/ h 。长期球囊反搏者可用华法林，维持凝血酶原时间18±2秒。潘生丁50-75mg/6h 。

（二）应用广谱抗生素防治感染。

（三）补足血容量，维持水和电解质平衡，纠正酸中毒；

（四）纠正心律失常；

（五）适量应用正性肌力药物，维持血流动力学稳定。